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中央健康保險局中區分局醫療給付門診診療費用申請補付清單

字號 醫療院 所名稱 審查 科別 原申報 類 別 送核 補報 原申報 日 期 年 月 日 年 度 月 份 頁數 原申請 保險對象 傷 病 名 稱 申 請 補 付 中 央 健 康 保 險 局 填 列 案件 分類 流水號 身份證字號 姓名 醫...

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