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病歷複製申請書 - 長庚醫院

病歷. 號. 身分. 證號. 電話:. 手機:. 申請人. 姓名. 與病人. 關係. 病人之_____. 身分. 證號 ... □G08-152 複製電子病歷光碟片[單筆檢查] .... 人身分證,另需繳交病人委託 書。 ... 二、醫療影像:北院區(基隆、台北、林口、桃園、情人湖)提供跨院區影像複製 服....

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